英国の小学生における肥満有病率の推移と英国の清涼飲料業界の税との関連性：監視データの断続時系列分析

メトリクスの読み込み

オープンアクセス

査読済み

研究論文

役割データキュレーション、形式分析、調査、方法論、検証、執筆 – 原案、執筆 – レビューおよび編集

* 電子メール: [email protected]

所属 MRC 疫学ユニット、ケンブリッジ大学臨床医学科、代謝科学研究所、ケンブリッジ、英国

https://orcid.org/0000-0003-1857-2122

役割構想、資金調達、執筆 – 原案、執筆 – レビューおよび編集

所属 Population Health Innovation Lab、公衆衛生・環境・社会学部、ロンドン衛生熱帯医学大学院、ロンドン、英国

https://orcid.org/0000-0002-3957-4357

役割執筆 – レビューと編集

所属ケンブリッジ大学臨床医学科 MRC 疫学ユニット、代謝科学研究所、英国ケンブリッジ、ナフィールドオックスフォード大学プライマリケア健康科学部、英国オックスフォード

https://orcid.org/0000-0001-7447-7264

役割プロジェクト管理、執筆 – レビューと編集

所属 MRC 疫学ユニット、ケンブリッジ大学臨床医学科、代謝科学研究所、ケンブリッジ、英国

https://orcid.org/0000-0003-1425-0513

役割構想、資金調達、執筆 – 原案、執筆 – レビューおよび編集

所属 MRC 疫学ユニット、ケンブリッジ大学臨床医学科、代謝科学研究所、ケンブリッジ、英国、グレートオーモンドストリート小児衛生研究所、ロンドン、英国

https://orcid.org/0000-0003-3218-9912

役割構想、資金調達、執筆 – 原案、執筆 – レビューおよび編集

英国バース、バース大学社会政策科学部

https://orcid.org/0000-0002-9322-0656

役割概念化、方法論、執筆 – 原案、執筆 – レビューおよび編集

所属 MRC 疫学ユニット、ケンブリッジ大学臨床医学科、代謝科学研究所、ケンブリッジ、英国

https://orcid.org/0000-0003-2375-1440

役割執筆 – 原案、執筆 – レビューおよび編集

所属 MRC 疫学ユニット、ケンブリッジ大学臨床医学科、代謝科学研究所、ケンブリッジ、英国

https://orcid.org/0000-0001-8309-8565

役割構想、資金調達、執筆 – 原案、執筆 – レビューおよび編集

所属 MRC 疫学ユニット、ケンブリッジ大学臨床医学科、代謝科学研究所、ケンブリッジ、英国

https://orcid.org/0000-0002-1861-6757

役割構想化、資金調達、調査、プロジェクト管理、監督、検証、執筆 – 原案、執筆 – レビューおよび編集

所属 MRC 疫学ユニット、ケンブリッジ大学臨床医学科、代謝科学研究所、ケンブリッジ、英国

加糖飲料（SSB）は、子どもの食事に添加された砂糖の主な供給源であり、肥満率が最も高い貧困地域で一般的にその摂取量の多さが観察されています。 SSB摂取と子供の肥満との関連性は広く報告されている。 2016年3月、英国でSSBの再配合を奨励する飲料メーカーに対する2段階の清涼飲料産業課税（SDIL）が発表され、2018年4月に施行された。我々は4～5歳の肥満有病率の推移を調査した。 SDIL 施行後 10 年から 11 年と 19 か月後（全体的、性別別、剥奪別）。

データは全国児童測定プログラムからのもので、州が管理する英国の小学校の受付に在籍する 100 万人以上の児童 (4 ～ 5 歳) と 6 年生 (10 ～ 11 歳) の年間反復断面測定が含まれています。 2013 年 9 月から 2019 年 11 月までの毎月の肥満有病率データの断続時系列 (ITS) 分析を使用して、SDIL 発表前の傾向から推定された反事実 (肥満有病率の時間的変動を調整した) と比較した肥満有病率の絶対的および相対的変化を推定しました。。観察された推定値と反事実的な推定値の間の差異は、2019年11月に年齢（受信または6歳）ごとに、さらに性別と剥奪五分位ごとに調査されました。 6 年生の女児では、肥満有病率 (UK90 成長曲線で 95 パーセンタイル以上と定義) が全体的に 1.6 パーセントポイント (PP) (95% 信頼区間 (CI): 1.1、2.1) 絶対的に減少し、最も大幅な減少が見られました。最も貧困な五分位の 2 つでは、肥満率が 2.4 PP (95% CI: 1.6, 3.2) の絶対減少でした (例、最も貧困な五分位では肥満有病率が 2.4 PP の絶対減少でした)。 6 年男児では、最も恵まれない五分位で絶対値が 1.6-PP (95% CI: 0.7、2.5) 増加したことを除いて、肥満有病率に変化はありませんでした。反事実と比較して、受け入れられた子供では、男児（0.5 PP（95% CI: 1.0、-0.1））または女児（0.2 PP（95% CI: 0.8、-0.3））の肥満有病率に全体的な変化はありませんでした。この研究は、個人の社会経済的不利益を評価するために複数回の就学剥奪の指標を使用することによって制限されています。 ITS 分析は、未確認の同時介入や時間とともに変化する交絡に対して脆弱ですが、どちらも排除することはできません。

私たちの結果は、SDIL が 6 年生女児の肥満有病率の低下と関連しており、最も恵まれない地域に住んでいる女の子では最も大きな差があったことを示唆しています。全体的な肥満、特に年長の男児や年少の子供の肥満を減らすには、SSB 課税を超えた追加の戦略が必要となるだろう。

ISRCTN18042742。

引用：ロジャース NT、カミンズ S、フォード H、ジョーンズ CP、ミットン O、ラッター H、他 (2023) 英国の小学生における肥満有病率の軌跡と英国の清涼飲料業界の賦課金との関連性: 監視データの中断時系列分析。 PLoS Med 20(1): e1004160。 https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160

学術編集者:バリー M. ポプキン、カロライナ人口センター、米国

受け取った：2022 年 9 月 16 日。受け入れられました:2022 年 12 月 21 日。公開日:2023 年 1 月 26 日

データの可用性:機密データへのアクセス基準を満たす研究者は、NHS Digital (https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/national-child-measurement-programme) からデータを入手できます。

資金提供: NTR、OM、MW、JA は Medical Research Council (助成金番号 MC_UU_00006/7) の支援を受けました。このプロジェクトは、NIHR 公衆衛生研究プログラム (補助金番号 16/49/01 および 16/130/01) によって MW に資金提供されました。表明された見解は著者の見解であり、必ずしも国民保健サービス、NIHR、または英国保健社会福祉省の見解ではありません。資金提供者は、研究の設計、データの収集と分析、出版の決定、原稿の準備には何の役割もありませんでした。

競合する利益：私はジャーナルの方針を読みましたが、この原稿の著者は次のような競合する関心を持っています。 JA は、PLOS Medicine の編集委員会の学術編集者です。

略語: AIC、赤池情報量基準。 BMI、肥満指数。 CI、信頼区間。 GLS、一般化最小二乗法。 IMD、多重剥奪の指標。 ITS、中断された時系列。 NCMP、全国児童測定プログラム。 PP、パーセントポイント。 SSB、砂糖入り飲料。 SDIL、清涼飲料業界賦課金

砂糖入り飲料 (SSB) の摂取により、2 型糖尿病、心血管疾患、虫歯、肥満などの重篤な疾患のリスクが高まるという強力な証拠があります [1-3]。英国の子供と青少年は特に添加糖の摂取量が多く[4]、その消費量は通常、思春期後期には約70 g/日でピークに達し、これは推奨最大摂取量30 gの2倍以上に相当します[5]。 SSB は子供の食事中の遊離糖の主な供給源であり、子供の体重増加、肥満、肥満と関連しています [6-8]。 SSB と添加砂糖の消費量の人口統計パターンは相互に反映されており、年長の子供 [5,9]、少年 [9,10]、および社会経済的下位グループの子供 [11-13] での消費量が最も高くなります。最近生まれた子供のコホートは、より古いコホートの子供よりも肥満になる可能性がはるかに高く、1980 年代以降に生まれた 10 歳児は、1980 年代以前に生まれた子供よりも肥満を発症する可能性が 2 ～ 3 倍高くなります [14]。肥満は小児期から成人期まで持続し[15]、その急性および慢性の身体的[16-19]および精神的[16,20]健康への悪影響により、世界中の政府が早期の肥満を軽減するための予防戦略に焦点を当てています。人生。

世界保健機関は、健康増進のために添加糖類の消費を減らすためにSSBに課税することを推奨しています[21]。消費者にどれだけの税が転嫁されるか、対象となるソフトドリンクの種類、税の構造（帯状構造 [22] や条件によって課される税を含む）の点で異なりますが、50 以上の管轄区域がソフトドリンクに課税しています。販売量 [23] または価格の割合 [24])。 2016年3月、英国政府は、小児期の肥満の有病率を減らすために、SSBの製造業者、輸入業者、瓶詰め業者に対する清涼飲料水産業税(SDIL)を含む、多くの戦略を提案した[25]。 2018 年 4 月に施行された 2 段階の SDIL は、製造業者が高糖分の清涼飲料を再配合してより低い税率に移行するよう奨励するように設計されているという点で、他のほとんどの税制とは異なります。製造業者と輸入業者は、100 ml あたり 8 g 以上の砂糖を含む清涼飲料には 1 リットルあたり 0.24 ポンド、100 ml あたり 5 ～ 8 g 未満の砂糖を含む清涼飲料には 1 リットルあたり 0.18 ポンドの課徴金が課され、徴収はされませんでした。 100 ml あたり 5 g 未満の砂糖を含む飲料 [26]。課税対象外の飲料には、牛乳、牛乳ベースの飲料、100% 果汁、飲料の製造に使用される粉末が含まれます。若者のための広範な健康戦略の一環として、英国政府はSDILを通じて集めた収入を学校での体育教育や朝食クラブ、放課後クラブに資金提供するつもりであることを示した[27]。

英国の SDIL が英国のソフトドリンク市場の大幅な改革につながったことを示す証拠があります。 2015 年 9 月から 2019 年 2 月の間に、100 ml あたり 5 g 以上の砂糖を含む飲料の割合は 49% からわずか 15% に減少し、英国 SDIL の発表後に配合変更が加速しました [28]。全体として、英国の SDIL はソフトドリンクから購入する砂糖の削減と関連していました [29]。 SDIL の施行後、ソフトドリンクの価格は上昇しましたが、消費者には課税額の一部しか転嫁されませんでした。たとえば、100 ml あたり 5 g 以上から 8 g 未満の砂糖を含む飲料では、賦課金の約 3 分の 1 が転嫁されました [28]。多くのモデリング研究 [30-33] は、SSB 税の導入が人口レベルでの子供と成人の肥満の適度な減少につながると予測しているが、これまでのところ、肥満の反応がどのようなものであるかどうかを検討するために経験的データを使用した研究はない。 SSB産業から英国SDILへの移行は、その後の小児肥満率の変化と関連していた。いくつかの研究では、経験的データを使用して、SSB 税と児童および青少年の体重関連アウトカムとの関連性を推定しており、全体的な関連性が示されていないか [23,34-36]、低所得世帯などの特定のサブグループでは小規模から中程度の関連性が示されています。 [36] 体格指数（BMI）が高い子供 [36,37]、または思春期の女の子ではあるが男の子ではない [38]。これらの個別の研究からの異なる結果は、異なる結果尺度の使用（特に、ある研究は自己申告体重の主観的な尺度に依存していました [34]）、税金によって達成される SSB 価格の変化の違い（一部は小規模な結果に関連していました）に関連している可能性があります。 SSB の価格の平均値上がり (<5%) [34,35])、または高カロリーの非課税食品 [23] や飲料への代替品の違い [23,35]。

この研究では、イギリスの小学校への入学時（レセプションクラス、4歳から5歳）と退学時（6年生、10歳から11歳）の子どもたちの客観的に評価された肥満の月次有病率に関する横断データを使用して、19か月かどうかを調べます。英国の SDIL の施行後、(1) 全体的および (2) 性別および貧困別の肥満有病率の軌道に変化が見られました。

この研究は登録され(ISRCTN18042742)、研究計画書が公開された[39]。この研究は、観察定期的に収集された健康データ (RECORD) ステートメント (S1 チェックリスト) を使用して実施された研究の報告書に従って報告されています。

National Child Measurement Program (NCMP) の人口レベルのデータを使用しました。この監視プログラムは 2006 年に始まり、モニタリングを目的として、英国国営小学校の受付時（4 ～ 5 歳）と 6 年生（10 ～ 11 歳）の約 100 万人の児童の身長と体重を毎年測定しています。全国の子供の過体重と肥満率。地方自治体がデータ収集を監督し、データが収集される理由とデータがどのように保存されるかを通知する手紙が対象となる子供の親に送られます。測定をオプトアウトする機会もあります。毎年、対象となる学校の約 99% (約 17,000 校) が参加しており、個別の回答率は高く、対象となる生徒の 90% 以上が参加しています [40]。

NCMP が提供する監視データには、学校のクラス別（受付または 6 年生）、性別（男性または女性）、学年（例：2013/14 年）、測定月、および多重剥奪の指標ごとの過体重または肥満の児童の有病率が含まれます。 (IMD) 子供が通う小学校の所在地の 5 分位。 NCMP は、学年度 (9 月から 7 月) を通してイギリスの子供の身長と体重を測定します。したがって、長い夏休みが行われる 8 月の利用可能なデータはありませんでした。 IMD スコアは、収入、雇用、教育、住宅の壁、健康と障害、犯罪、生活環境を含む 7 つの異なる領域を考慮することにより、多重剥奪の尺度としてイギリスで一般的に使用されています [41]。過体重および肥満有病率の値を導き出すために使用された BMI 閾値は、使用された定義を反映し、身長、体重、性別、年齢を考慮して 1990 年に英国で測定された基準サンプルのそれぞれ 85 および 95 百分位に基づいていました。イングランド公衆衛生局による人口監視[42]。この研究期間は当初、SDIL施行後2年間で終了する予定だったが、2019年11月（提案された終了日の4か月前）に追跡調査が短縮され、緊急事態に備えて家庭で食料や飲料を保管している可能性による影響を回避することができた。 (i) 英国の欧州連合離脱 (2019 年 12 月)、および (ii) 新型コロナウイルス感染症のパンデミックによる国家的ロックダウン (2020 年 3 月) [43] パンデミック下で発生した体重状態の記録された変化による汚染を避けるため [44]。

中断時系列（ITS）分析は、英国のSDILに関連して、小学校の受付または6年生のクラスに通う児童の肥満有病率を全体的、性別およびIMD五分位別に評価するために実施されました。 ITS は、SDIL 発表月 (2016 年 3 月、調査月 29) と施行月 (2018 年 4 月、調査月 52) を含む、2013 年 9 月 (調査月 1) から 2019 年 11 月 (調査月 69) までの月次データを使用しました。

一般化最小二乗 (GLS) モデルが使用されました。時系列における自己相関は、自己相関と部分自己相関のプロットを使用して視覚的に、またダービン・ワトソン検定を使用して統計的に検査されました。自己相関移動平均 (ARIMA) 相関構造が使用され、各モデルの赤池情報量基準 (AIC) を最小化するように選択された次数 (p) および移動平均 (q) パラメーターが使用されました。学校の休暇は学童の体重関連の結果に影響を与えると報告されている[45]。これと、体重に影響を与える可能性のある学暦年のその他の重要な出来事を考慮するために、暦月を代理として使用しました。標準的なデータ主導のアプローチに従って、どの暦月が肥満有病率の大幅な変化を予測する可能性があるかを特定するために、単一の暦月を方程式に追加する一連の GLS モデルを実行しました。結局のところ、暦月は個別にテストされました。モデルは、肥満有病率の大幅な変化を示したすべての月を含めることによって完成されました。変数の数を有益なものに制限し、誤差を減らし、推定の精度を高めるために、すべての月をダミー変数として追加することは避けられました。レセプションクラスの子どもたちにとっては9月、10月、6月、2月が重要であり、6年生の子どもたちにとっては9月と7月が重要でした。英国の受容年齢の子供たちは通常、年長の子供たちが戻ってから数週間後にフルタイムで学校に通い始めるため、6 年生と受容年齢の子供たちのモデルは別々に検査されました。 6 年生およびレセプションクラスの子供向けのモデル仕様が含まれています (S1 テキスト)。反事実シナリオは、発表前の傾向に基づいて推定されました (S1 図)。観察された値と反事実の値の間の肥満有病率の絶対的および相対的な差異は、69か月目（2019年11月）に推定されました。信頼区間は、デルタ法 [46] を使用して推定された標準誤差から計算されました。すべての統計分析は R バージョン 4.1.0 で実行されました。

主な分析には、発表前の傾向に基づく反事実（つまり、発表も実施も起こらなかったシナリオ）が含まれていました。しかし、以前の研究では、SDILの発表から数カ月後、施行前に飲料の再配合が始まったと示唆されている[28]。したがって、感度分析 (S1 図) では、再配合が有効になる可能性のある最も早い時間を捉えるだけでなく、2 つの代替中断ポイントを使用しました。まず（感度分析 1a）、2013 年 9 月から 2016 年 11 月までの傾向（発表後 8 か月および再配合が急速に増加した時点に相当）に基づく反事実を使用しました [28]。 2 番目 (感度分析 1b) では、導入前の傾向、つまり 2013 年 9 月から 2018 年 4 月までに基づいた反事実を使用しました。

肥満の有病率の調査に加えて、肥満に加えて過体重の毎月の測定値を使用して、SDIL に関連した超過体重の有病率の軌跡を調査するために、主要な分析が繰り返され、拡張されました。

表 1 は、研究期間 (i) SDIL 発表前および (ii) SDIL 発表後における、受付中の小学生および 6 年生の平均肥満有病率を、全体および性別および IMD 五分位別にまとめたものです。年齢や性別に関係なく、最も貧困な地域では最も高いレベルの肥満が観察されました。最も恵まれないIMD五分位に属する学校の生徒は、最も恵まれないIMD五分位に属する学校の生徒の肥満有病率がほぼ2倍であった。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.t001

以下に別段の記載がない限り、肥満有病率の変化に関するすべての推定値は、SDIL の発表または実施が行われていないという反事実シナリオに関する 2019 年 11 月の値に基づいています。

6 年生全員において、6 年生の子供と比較して、肥満有病率は絶対的に 0.8 パーセントポイント (PP) (95% 信頼区間 (CI): 0.3, 1.3) 減少、または相対的には 3.6% (95% CI: 1.2, 5.9) 減少しました。反事実 (表 2 を参照)。最も恵まれないIMD五分位（IMD1および2）の学校の6年生の児童は、肥満有病率が4.1％（95％CI：1.8、6.3）および5.5％（95％CI：3.3、7.7）と最も（相対的に）減少した。、それぞれ; ただし、6 年生の女子と男子の間には大きな差が観察されました。 6 年生の女の子では、肥満有病率が全体的に相対的に 8.0% 減少しました (95% CI: 5.4、10.5)。 IMDによる分析により、最も貧困にある2つのIMD五分位（1と2）がそれぞれ9.0%（95% CI: 5.9, 12.1）と11.0%（95% CI: 9.2, 12.7）という最大の減少が明らかになった。 SDIL 実装から数か月後の傾向がグラフで観察されました (図 1)。 6 年男児では、肥満有病率に全体的な変化はなく、IMD 五分位別の有病率の変化に明らかなパターンはありませんでしたが、最低でも 10.1% (95% CI: 4.3, 15.9) という相対的な大幅な肥満有病率の増加がありました。 IMD5分位を剥奪すると、IMD2の肥満有病率は3.30％（95％CI：0.4、6.2）とわずかに減少した（図2）。

観察およびモデル化された肥満の有病率は、IMD 五分位および全体によって示されます。濃い青色の点は観察されたデータを示し、濃い青色の線（灰色の影付き）は肥満有病率のモデル化されたデータ（および 95% CI）を示します。赤い線は、SDIL 発表以前の傾向に基づく反事実の線を示します (発表と実装が行われていなかったと仮定します)。 1 番目と 2 番目の垂直破線は、それぞれ SDIL の発表と実装を示します。 CI、信頼区間。 IMD、多重剥奪の指標。 SDIL、清涼飲料業界税。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.g001

観察およびモデル化された肥満の有病率は、IMD 五分位および全体によって示されます。濃い青色の点は観察されたデータを示し、濃い青色の線（灰色の影付き）は肥満有病率のモデル化されたデータ（および 95% CI）を示します。赤い線は、SDIL 発表以前の傾向に基づく反事実の線を示します (発表と実装が行われていなかったと仮定します。1 番目と 2 番目の垂直破線は、それぞれ SDIL の発表と実装を示します。注: 図 1 と 2 で使用されているスケールは、 2 ～ 4 は、画像の解像度を最大化するために異なります。CI、信頼区間、IMD、多重剥奪指数、SDIL、清涼飲料業界税。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.g002

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.t002

反事実と比較して、受け入れられた子供たちでは、女子（0.2 PP (95% CI: 0.8, -0.3)）と男子（0.5 PP (95% CI: 1.0, -0.1)）の全体的な肥満有病率に絶対的な変化はなかった。。 IMDと性別による検査では、反事実と比較して、最も恵まれていないIMD群では女子（0.6 PP（95％CI：1.2、0.003））（図3）と男子（0.6 PP）の両方で肥満有病率が一貫して増加していることが示された。 (95% CI: 1.1, 0.1)) (図 4) 受信クラスで。

観察およびモデル化された肥満の有病率は、IMD 五分位および全体によって示されます。濃い青色の点は観察されたデータを示し、濃い青色の線（灰色の影付き）は肥満有病率のモデル化されたデータ（および 95% CI）を示します。赤い線は、SDIL 発表前の傾向に基づく反事実の線を示します (発表と実装が行われていなかったと仮定します)。 1 番目と 2 番目の垂直破線は、それぞれ SDIL の発表と実装を示します。 CI、信頼区間。 IMD、多重剥奪の指標。 SDIL、清涼飲料業界税。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.g003

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.g004

中断時点が 2016 年 12 月 (SDIL 発表から 8 か月後、再定式化が開始された時点、感度分析 1a) に変更されたとき、肥満有病率の変化は主な調査結果と一致し、6 年生の児童では肥満有病率の減少が明らかでした。、特に最も恵まれない地域（IMD 1 および 2）の学校の女子（S1 表）、最も恵まれない地域（IMD 4 および 5）の 6 年生男子の肥満有病率の増加。中断時点を 2018 年 4 月 (SDIL 実施月、感度分析 1b、S2 表) に変更すると、結果は主な分析とは異なり、受容年齢の小児における肥満有病率の全体的な絶対増加率が 0.7 PP (95% CI) でした。：0.1、1.3）。反事実と比較すると、6 年目の異なるグループにおける肥満有病率に有意な変化はほとんどなかったが、減少 (例、IMD 2 からの 6 年目の女児では 3.8% (95% CI 5.7, 2.0)) および増加 (例、3.8%) はあったものの、 IMD の男子では (95% CI 0.2, 7.4)4) がいくつかのグループで観察されました。

英国の SDIL と比較した過剰体重（過体重または肥満）の有病率の変化は、肥満有病率の傾向の変化に関する主な調査結果と同等であり、IMD 五分位 1 および 2 の学校の女子で過剰体重の最大の減少が観察されました。 6 年生男児または受容年齢の子供における全体的な過剰体重の有病率に変化はありませんでした (S3 表)。しかし、発表や実施がなかった反事実のシナリオと比較すると、最も恵まれないIMD（1）の受容年齢女子の過剰体重の絶対的な減少が1.6 PP（95% CI 1.1、2.1）で観察された。

これは、英国のSDILとの関連で英国における小児肥満有病率の変化を調査するために経験的データを使用した、私たちが知る限り初めての研究です。これまでの肥満の傾向を考慮した結果、SDIL の施行から 19 か月後に、肥満を抱えた 6 年生の児童の絶対数が 0.8-PP 減少しました。 6 年生のこれらの減少は主に女児の変化によって引き起こされ、肥満有病率は絶対 1.6-PP または相対 8.0% 減少しました。 2019 年のデータに基づいて、イギリスには 6 年生の女の子が 337,658 人いると仮定すると (そのうち 18.4% が肥満)、この減少は 6 年生の女の子の 5,234 件の肥満が回避されたことに相当します。反事実と比較して、6 年生の男子には全体的な変化は観察されませんでした。我々は、6 年生女児の場合、最も恵まれない IMD 領域の 40% で肥満の減少が最も大きく、最も恵まれない IMD 五分位では絶対 2.4-PP または相対 9.0% の減少であることを観察しました。全体として、受け入れクラスの児童の肥満率は、反事実と比べて変化がなかった。

このセクションでは、他の研究からの証拠を利用し、我々の結果とそれらの研究結果を比較し、同時に我々の結果とその意味についての潜在的な説明も提供します。

まず、SSB 摂取と肥満リスクとの関連性は文献 [6-8] で詳しく説明されているため、我々の発見はもっともらしいものです。さらに、英国の SDIL と国民全体のソフトドリンクから購入する砂糖の全体的な削減との関係が以前に報告されています [29]。いくつかのモデリング研究では、SSB 税が子供や若い成人の砂糖摂取量をターゲットにするのに最も効果的である可能性が高いと予測している [47,48]。

第二に、我々の結果における関連性の大きさとパターンは、思春期の少女（10歳から18歳）における過体重または肥満の有病率がわずかに減少し、10％増加から2年後には1.3-PPの絶対減少が報告された最近のメキシコの調査結果と一致している。 SSB価格の上昇（税が導入されてから19か月後の10歳から11歳の少女におけるこの研究で観察された1.6-PPの絶対的な減少と比較して）[38]。さらに、この研究の結果と同様に、メキシコの思春期の少年では、体重に関連する転帰の有意な減少は観察されませんでした。ただし、メキシコで実施されている税は英国の SDIL と直接比較できないことに注意してください。メキシコでは。この税は消費者への価格を上げることを目的とした異なる設計であり、その結果 SSB 税の 100% が消費者に転嫁され、これは 14% の価格上昇に相当し [49]、そして重要なことに、この税はより幅広いものとして含まれていた高エネルギー食品に対する 8% の課税を含む、抗肥満対策パッケージ [23]。私たちは、メキシコでの税金は体重の重い少女ほど効果的だったという発見の重要性に注目します。ここでは、反復された横断データのみにアクセスでき、時間の経過とともにリンクすることができないため、同様の分析は不可能でした。

第三に、賦課金との関係で肥満の減少が最も大きかったのは、最も恵まれない地域の年長の子供たちであることがわかりました。以前の研究では、同じ子供がSSBのより多くの消費者である可能性が高いと報告されています[5、9、11-13]。これは、摂取レベルと肥満の軽減における賦課金の有効性との間に用量反応勾配がある可能性を示唆している。これはまた、SSB 税が食事関連の健康結果における不平等を軽減する可能性があるという国際的な証拠が増えていることを裏付けるものです。例えば、他の国のいくつかの研究では、SSB税の導入後、低所得世帯はSSBからの砂糖の購入または摂取を減らす傾向がより高いことが示されている[36,50,51]が、常にそうであるわけではない[22]。、52、53]。

この研究では、英国の SDIL が小学校 1 年生の子供の肥満有病率の変化と関連していないことも示しています。この結果は、5歳または7歳のSSB摂取は9歳の肥満と関連がないことを示す英国の小児コホートの結果と一致している[54]。飲料からの添加糖分は、幼児 (1 ～ 3 歳) の食事に含まれる全添加糖分の 30% を占めますが、これは思春期後期までに 50% 以上に増加します [5]。非常に若い年齢層でソフトドリンクからの砂糖の摂取量が少ないと、SSB への課税の可能性が低下し、人口レベルで健康への影響を観察することが難しくなる可能性があります。賦課金に含まれていないフルーツジュースは、SSB と同様の量の砂糖を幼児の食事に摂取していると考えられており、賦課金だけでは受容年齢の児童の体重関連の結果を軽減するのに十分ではない理由を説明する可能性があります。飲料に加えて、菓子、ビスケット、デザート、ケーキも砂糖を多く含む重要な品目であり、幼児が定期的に摂取するものであり、追加の肥満削減戦略の対象となる可能性があります[5]。

SDILが男児より女児の肥満有病率に大きな影響を与えたという我々の発見は、以前の研究[38]と一致しているが、特に男児はSSBのベースライン摂取量が多かったため、なぜこれが当てはまるのかは不明である[13]。一つの説明は、賦課金の発表と実施の頃には、少年の間で SDIL を連想させるのに不利に働く要因（食品の広告やマーケティングなど）が働いていたということである。清涼飲料メーカーが SDIL に応じて、製品の再パッケージングやブランド変更など、さまざまな方法でマーケティング戦略を変更したという証拠があります [55]。多くの研究では、テレビ視聴率の高さ [59] と広告の構成方法の両方を通じて、男子は女子よりも多くの食品広告コンテンツにさらされることが多いことがわかっています [56-59]。身体活動はジャンクフードを宣伝するためによく使われますが、男の子は女の子に比べて、広告で描かれているエネルギー豊富なジャンクフードが身体パフォーマンスを向上させると信じている傾向が高いことが示されており [56]、したがって、運動を選択する可能性が高いことが示されています。有名人の支持を受けて、エネルギーが高く、栄養価の低い製品。また、少女は食事（例：果物や野菜を多く摂取し、エネルギー密度の低い食品を摂取する）やその他の健康行動（例：歯磨き）に関してより健康的な選択をする傾向があるという証拠もある[60]。観察された男子と女子の違いの可能性の一つは、女子の方がSDILを巡る議論から生じる公衆衛生上のシグナルに敏感だったか、SDILの発表を受けて砂糖の含有量を減らすために再配合された飲み物を選ぶ可能性が高かったという可能性がある。

最も賦課金に反応するグループ（例えば、6 年生女子）間の SDIL の最も強い関連性でさえ、傾向の逆転ではなく、反事実と比較して肥満有病率の増加率の鈍化のみを反映していました。これは、SDILと並行して、特に小学校教育に入学する少年や低年齢の子供たちの体重関連の結果を改善するために、証拠に基づいた追加の肥満削減戦略を導入する必要があることを強調しています。

この研究は、調査期間中に州立小学校に通う4歳から5歳と10歳から11歳の児童の90％以上を対象とした、現在進行中の全国を代表する独自のサンプルを利用し、過体重と肥満の有病率を追跡しています。年間100万人の学童。肥満有病率データは、過体重を過小評価する傾向がある親の自己申告ではなく、身長と体重の客観的な尺度に基づいていた[61]。 NCMP は、英国 1990 年の成長基準の 85 百分位数と 95 百分位数を使用して、子供の過体重と肥満をそれぞれ監視します (年齢と性別を考慮) [42,62]。しかし、他のカットポイントが使用されることもあり[63]、これが特に年少の子供の肥満の最善の尺度であるかどうかについては議論がある[64]。

NCMP における保護者の同意には選択的オプトアウトが含まれており、これは参加率を高めるように設計されています。しかし、肥満の女子は参加する可能性が低いことが示唆されている[65]。このことが、女子の肥満有病率に対する SDIL の関連性の過小評価につながった可能性があります。しかし、女子の肥満レベルは劇的には変化しておらず、サンプルへの参加率が調査期間を通じて全体的に高いままであることを考えると、これらの影響は小さいと考えられます。社会経済的不利益は、各子供が通っていた学校の地域レベル指標 (IMD) を使用して評価されました。これは、世帯レベルで社会経済的不利益を把握するよりも感度の低い尺度です。しかし、学校レベルのIMDと、世帯収入の低い学校に通う子供の数を示す尺度である無料の学校給食の対象となる生徒の割合との間には強い相関関係があり[66]、ここで使用されている尺度は、世帯剥奪の適切な代替措置。

食事療法介入に関連して予想される小児期の体重減少の時間的傾向に関するデータは少なく、体重関連の結果を定期的に、また介入の初期段階から観察していない研究がある。このため、SDIL の発表からどれくらいの期間で子供の肥満率の変化が観察されると予想されるかを見積もることが特に困難になります。しかし、子供のエネルギーバランスの変化が体重減少の急速な変化につながる可能性があるという証拠があります。たとえば、学童ではBMIの季節差が観察され、特に過体重または肥満の子供では通常夏期に体重増加が発生します。 [45]。これらの観察と一致して、私たちの統計モデルと ITS グラフは、夏休み後の月 (受付と 6 年生の児童は 9 月、受付の児童は 10 月) に肥満有病率が急増し、他の月 (例: 6 月と 6 月) に肥満率が低下していることを明らかにしています。 7 月）いくつかのサブグループで。これらには、小児肥満の季節変動の理解に貢献する可能性のあるさらなる調査が必要です。さらに、私たちの ITS グラフは、一部のグループでは、たとえば 6 年生の女子 (IMD 1、2、および 5) では、反事実と観察された値の間が拡大し、長期的に継続的な改善が見られる可能性があることを明らかにしています。

ITS アプローチでは、SDIL 発表の直前に、肥満有病率の傾向に関するモデル化された反事実が使用されました。観察された肥満有病率と反事実の肥満有病率との間の全体的な差異の推定値は、反事実がモデル化される時点の影響を受けやすいことを考慮して、感度分析の一部として、2 つの追加の中断ポイントを含めました。最初の追加中断は SDIL の発表から 8 か月後、SSB の再配合が目に見えて増加し始めた時期でした。ここでは、主要な分析と非常によく似た結果が観察され、それらが堅牢であることが示されました。 2 番目の追加の中断は、SDIL 実装の日付に割り当てられました。このモデルを使用すると、反事実と比較して肥満有病率の有意な変化が少ないことが観察されました（たとえば、6 年生の女子全体では有意差は観察されませんでした）。この発見は、企業が施行日前に自社製品のほとんどをすでに再配合しており、肥満の蔓延の軌道が急速に反応していたという事実によって説明されるかもしれない。さらに、関心のある結果として肥満の有病率ではなく「過剰体重」の有病率の軌跡を調べると、主な分析とほぼ一致する結果が得られた。

英国 SDIL は、小児肥満に取り組むために英国政府によって提案されました。この研究の結果パターンは、SDIL が小学校高学年の児童の肥満有病率の減少に貢献できることを示唆しています。 SDIL の発表と実施は、発表前の傾向に基づく反事実シナリオと比較して、10 歳から 11 歳の 6 年生女児の肥満有病率の全体的な相対的な減少と関連し、約 8% 減少しました。これらの関連性は、最も恵まれない地域の 40% にある学校の女子生徒ではさらに大きく、SDIL が子供の肥満における不平等を減らすのに役立つ可能性があることを示唆しています。現在の子どもの肥満率を改善し逆転させるためには、SSBへの課税と並行してさらなる肥満削減政策が必要である。

記録、定期的に収集された観察データを使用して実施された研究の報告。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.s001

(DOCX)

青い実線は観測データを示します。赤い破線は反事実を表します。 (1) 2013 年 9 月から 2016 年 3 月までの肥満有病率の傾向に基づく主な分析の反事実。 (2) 感度分析 (a) 2013 年 9 月から 2016 年 12 月までの肥満有病率の傾向に基づく。 (3) 2013 年 9 月から 2018 年 4 月までの肥満傾向に基づく感度分析 (b)。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.s002

(DOCX)

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.s003

(DOCX)

英国 SDIL 施行から 19 か月後の全体および 6 年生の児童を対象とした、発表後 8 か月前の傾向に基づく反事実シナリオ 1 と比較した、肥満有病率の絶対的および相対的変化 (95% CI)。 CI、信頼区間。 IMD、多重剥奪の指標。 SDIL、清涼飲料業界税。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.s004

(DOCX)

英国の SDIL 施行から 19 か月後の、全体および 6 年生の児童を対象とした、SDIL 施行前の傾向に基づく反事実シナリオ 1 と比較した、肥満有病率の絶対的および相対的変化 (95% CI)。 CI、信頼区間。 IMD、多重剥奪の指標。 SDIL、清涼飲料業界税。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.s005

(DOCX)

反事実シナリオ1と比較した、超過体重（過体重または肥満）の有病率と95% CIの絶対的および相対的変化。SDIL発表前の全体的傾向と、SDIL実施後19か月の受付および6年生の児童のIMD別の傾向に基づく。英国SDIL。 CI、信頼区間。 IMD、多重剥奪の指標。 SDIL、清涼飲料業界税。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.s006

(DOCX)

PLOS サブジェクトエリアの詳細については、ここをクリックしてください。

対象領域です"小児肥満"この記事に当てはまりますか？はい・いいえ

ご意見ありがとうございます。

対象領域です"肥満"この記事に当てはまりますか？はい・いいえ

ご意見ありがとうございます。

対象領域です「学校」この記事に当てはまりますか？はい・いいえ

ご意見ありがとうございます。

対象領域です"体重"この記事に当てはまりますか？はい・いいえ

ご意見ありがとうございます。

対象領域です「太りすぎ」この記事に当てはまりますか？はい・いいえ

ご意見ありがとうございます。

対象領域です"子供たち"この記事に当てはまりますか？はい・いいえ

ご意見ありがとうございます。

対象領域です「税金」この記事に当てはまりますか？はい・いいえ

ご意見ありがとうございます。

対象領域です"食べ物"この記事に当てはまりますか？はい・いいえ

ご意見ありがとうございます。

引用: 学術編集者: 受信: 受理: 出版: 著作権: データの利用可能性: 資金提供: 競合利益: 略語: 「小児肥満」「肥満」「学校」「体重」「過体重」「子供」「税金」「食料」