重度の精神障害における自殺リスクの神経認知プロファイルの構築 | 河北直流サーキットブレーカーグループ有限公司

BMC 精神医学第 22 巻、記事番号: 628 (2022) この記事を引用

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1 オルトメトリック

メトリクスの詳細

診断にかかわらず、自殺リスクに対する神経認知因子の影響に関する研究は一貫性がありません。最近、自殺リスク研究では、研究ドメイン基準認知システムモデルの立ち上げに合わせてトランス診断フレームワークを適用することが提案されています。本研究では、さまざまな程度の自殺リスクで層別化された精神科サンプルの標準化されたバッテリーを使用して、認知障害の程度を強調します。また、サンプル内で、さまざまなレベルのリスクに関連するさまざまな神経認知プロファイルを区別します。

私たちは106人の被験者のサンプルを、自殺リスクレベルによって層別化した3つのグループ、すなわち自殺未遂（SA）、自殺念慮（SI）、患者対照群（PC）、健康対照群（HC）に分けました。標準化されたバッテリー MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB) を通じて測定された各認知ドメインに対して、多変量分散分析 (MANOVA) を実行しました。

ほとんどの領域において、患者グループのパフォーマンスが健康な対照グループよりも悪いことがわかりました。 HCとPCの両方と比較して、自殺リスクグループでは社会的認知が損なわれていた。 SA グループの患者の成績は SI グループの患者よりも悪かった。

社会的認知障害は、SI と SA の両方に関与しているため、重篤な精神疾患と診断された人の自殺傾向に重要な役割を果たしている可能性があります。注目に値するのは、リスクの重大度のマーカーとしての SA グループの適合性がより損なわれていることです。

査読レポート

自殺は公衆衛生上の重大な懸念であり、個人的および経済的負担が大きくなります。毎年、約 70 万人が自殺で亡くなっており、世界保健機関による 2017 年の世界の年間死亡率は、年齢層や国によってばらつきがあり、10 万人あたり 10.7 人と推定されています。自殺リスクと精神病理学的機能障害の増加との関連性は、精神病患者および一般集団の間で十分に確立されているが[1、2、3]、神経認知因子と自殺リスクに関する現在の研究は一貫していない。実際、いくつかの研究では、自殺念慮と自殺未遂の両方に関連して神経認知能力が低下していることが報告されています[4、5]が、他の研究では、自殺リスクのある患者と比較して、自殺未遂または自殺により死亡した患者の認知機能が維持されていることがわかりました[6、7]。しかし、試みることはありません。後者では、神経認知機能が損なわれていないと、自殺行動の計画が容易になる可能性があると研究者らは示唆した。しかし、研究のほとんどは、単一の診断名、特に精神病性障害または気分障害を持つ患者で構成されていました。さらに、標準化された一連のテストを利用していないため、データを比較および解釈する能力が制限されていました。

カテゴリー別障害における自殺リスクの神経認知的特徴に焦点を当てることによって課される限界を克服するために、一部の研究者は、診断に関係なく、自殺リスク自体に関連する危険因子を特定するために、自殺傾向に次元的アプローチを適用することを提案している[8]。この視点は、精神病理学的および行動障害に対するより最近の次元的アプローチと一致しています[9]。

すべての精神疾患にわたる自殺リスクの認知的共通性を特定することを目的として、Huber らは、 [8] は、特に認知制御の変化に関して、自殺のトランス診断的危険因子としての認知障害を調査した文献の系統的レビューを実施した。ただし、この研究では、社会的認知など、自殺研究にとって非常に重要な神経認知領域のデータが除外されています。さらに、Huberらは発案者と未遂者を区別していないが、最近の総説[10]では、神経認知能力が自殺リスクに関して未遂者と非未遂者を区別する可能性があると提案している。

したがって、自殺行動の不均一性、報告されている多種多様な認知障害、およびこれらの研究で使用された膨大な数の神経認知テストを考慮すると、認知に基づく精神療法または認知矯正戦略を使用して対処するのにどの神経認知ターゲットが最も関連しているかは不明です。

未解決のもう 1 つの疑問は、自殺念慮のある人が、自殺未遂者と区別できる明確な神経認知障害を示すかどうかです。

有望なことに、統合失調症における神経認知の評価について検証されている統合失調症の認知を改善するための測定および治療研究 (MATRICS) コンセンサス認知バッテリー (MCCB) [11、12] [13、14、15] には、以下のような認知領域が含まれています。さまざまな精神障害の影響を受ける[16、17、18、19、20]。

本研究の最初の目的は、標準化されたバッテリーに基づく認知障害の程度を明らかにするために、さまざまな自殺リスクで層別化された精神病患者のサンプルを健康な対照群と比較することであった。

2 番目の目的は、重度の精神障害の状況において、さまざまな自殺リスクに関連するさまざまな神経認知プロファイルを区別することでした。

概要を示した目的に沿って、私たちは、自殺の考えから未遂に至るまでの一連の自殺リスク全体にわたって、診断および病期を超えたマーカーとして神経認知を研究するつもりです。

この観点と一致して、我々は、特定の分類的診断に関係なく、各自殺リスク状態が特定の神経認知プロファイルに関連していると仮説を立てました。

私たちの研究の臨床的関連性は、重度の精神疾患を持つ個人の自殺を防ぐための、特定のプロファイルに対する対象介入の定義に関するものです。

106 人の被験者を登録しました。私たちの外来サービスに紹介された18歳以上の患者70名と健康なボランティア36名。 DSM-5、研究バージョンSCID-5-RVの構造化臨床面接に基づいて、患者は双極性障害および関連障害(19人)、またはクラスターBパーソナリティ障害(16人)、または統合失調症スペクトラム(28人)およびその他の精神病性障害(7人)と診断された[21]。サンプルは 4 つのグループに分けられました: 1) 以前に自殺企図 (SA) を経験した患者 (N = 23)、2) 自殺念慮 (SI) のみを経験した患者 (N = 20)、3) 自殺念慮や自殺念慮の病歴のない患者自殺行動（患者対照PC）（N = 27）、および4）健康対照（HC）（N = 36）。患者は少なくとも3か月間は臨床的に安定しており、中用量の抗精神病薬（オランザピン1日あたり13.3mgに相当する用量）、抗うつ薬（フルオキセチン20mg／日と同等の用量）、抗不安薬（4日1日に相当する用量）による治療を受けていた。ジアゼパム1mg/日）または気分安定剤（バルプロ酸1000mg/日と同等の用量）。患者の除外基準は、(1) 現在または過去に自閉症または他の広汎性発達障害の併存診断があること、(2) 重度の頭部損傷の病歴があること、(3) 重度の病状または精神遅滞や認知症を含む主要な神経障害があること、であった。神経心理学的課題の遂行を防止し、(4) 現在の薬物乱用を防止します。対照として健康なボランティアが募集され、症状と病歴の包括的評価（CASH）の短縮版を使用して判定された、精神疾患、精神薄弱、神経疾患、または物質依存を含む一般的な医学的疾患の既往歴がなかったことが判明した[22]。私たちは、年齢、性別、利き手、教育年数に基づく特定の社会人口学的特徴に従って対照被験者を募集しました。すべての参加者は、研究への参加についてインフォームドコンセントを提供しました。この研究は病院の倫理委員会によって承認されました。

精神症状は、訓練を受けた評価者によって 24 項目の簡易精神評価尺度 (BPRS) を使用して評価されました [23]。 BPRS は、患者によって報告された症状 (項目 1 ～ 14、項目 7、12、および 13 は面接中に観察された患者の行動も評価します) と面接中に特定された兆候 (項目 15 ～ 24) を評価する尺度です。スコアの帰属では、重症度、頻度、および機能障害が考慮されます (スコアは 1 から 7 に増加し、項目が評価されていない場合は指定する可能性があります: NV)。このスケールには、興奮サブファクター (BPRS_Exc: 項目 6、7、12、13、および 20 ～ 24) および不安/抑うつサブファクター (BPRS_Anx/D: 項目 1 ～ 5 および 19) などから得られる、感情-不安の次元が含まれています。具体的には、精神病症状の陰性症状サブ因子 (BPRS_NS: 項目 13、14、16、17、18、20、24) と陽性症状サブ因子 (BPRS_PS: 項目 8 ～ 11 および 15) [24]。

コロンビア自殺重症度評価スケール (C-SSRS [25];) は、4 つの異なる領域を調査して自殺の側面を評価する半構造化臨床面接です: 自殺念慮の重症度 (1 = 死にたい、2 = 積極的な自殺願望はない)考え、3 = 方法を伴う自殺念慮、4 = 自殺意図、5 = 計画を伴う自殺意図）。自殺念慮の強度（頻度、期間、制御可能性、抑止力、理由の 5 つの項目をそれぞれ 0 ～ 5 で評価）。自殺行動（具体的な試み、失敗した試み、中断された試み、および準備行為）。自殺行動の実際のまたは潜在的な致死性[25]。

全体的機能評価 (GAF) [26] は、患者の全体的機能を評価するために使用される尺度です。臨床医は、0 ～ 100 (10 個のサブ間隔があります) のスコアを社会的および役割機能に帰属させます。

MATRICS コンセンサス認知バッテリー (MCCB) [11] は、統合失調症の認知障害に対する新薬の開発を促進するために、認知機能を測定する標準化された方法を確立するために開発されました。MCCB は、他の精神疾患の神経認知機能を評価するためにも使用されました [27] ]。これは、10 の神経心理学的テスト (カテゴリー流暢さ – 動物の命名、統合失調症のシンボルコーディングにおける認知の簡単な評価、トレイルメイキングテスト – パート A、連続パフォーマンステスト – 同一ペア、ウェクスラー記憶スケールの空間スパン、文字数スパン、ホプキンス言語学習テスト) で構成されています。 – 改訂; 簡易視空間記憶テスト – 改訂; 神経心理学的評価バッテリー – 迷路; Mayer-Salovey-Caruso 感情的知能テスト)。このバッテリーは、処理速度、注意と警戒、言語学習、作業記憶、推論と問題解決、視覚学習、社会的認知を含む 7 つの認知領域を評価します [28]。

診断グループの社会人口学的および臨床的特徴は、名目変数のカイ二乗検定 (χ2) を使用して比較されました。連続変数には一方向分散分析 (ANOVA) を使用しました。これらのテストの α (アルファ) レベルは、p = 0.05 に設定されました。

自殺サイズ基準を独立変数として使用して、各認知領域について多変量分散分析（MANOVA）を実施した（SA対SI対PC対HC）。初期モデルの有意性が検証されると (Wilk のラムダ値 = 0、sig. = 0)、フィッシャー最小有意差 (LSD) 事後検定を実行して、統計的に有意な値を持つ平均のペアを特定しました。また、交絡の可能性をさらに排除するために、共変量として独立変数 (年齢、教育、罹患期間、診断、BPRS_Tot、BPRS_Ex、BPRS_Anx-D、BPRS_Neg、BPRS_Pos) を使用して神経認知ドメインに対して多変量共分散分析 (MANCOVA) を実行しました。この影響は、認知能力と自殺行動のリスクの両方に影響を与える可能性があります。統計分析は、SPSS ソフトウェアバージョン 23 を使用して実行されました。

さまざまなグループの社会人口学的および臨床的特徴を表 1 に示します。被験者の平均年齢は 39.7 歳でした (SD = 12.6; p = 0.8)。サンプルは性別 (χ2 = 3.1; df = 3; p = 0.3)、診断 (χ2 = 8.1; df = 4; p = 0.08) によって異なりませんでした。教育年数（平均 = 12.8; SD = 3.3; p = 0.8）、病気の期間（平均 = 17; SD = 11.9; p = 0.7）。 GAF および BPRS_Total のスコアは臨床群間で差はありませんでした (GAF: 平均 = 52; SD = 8.5; p = 0.3; BPRS_Tot: 平均 = 47.3; SD = 11.8; p = 0.7)。

事後比較を総合すると、ほとんどの MATRICS テストで臨床群のスコアが健康群よりも低いことがわかりました。 10 テストのうち 6 テストでグループ間の有意差が示されました: トレイルメイキングテスト (TMT)、FLUENCY、ホプキンス言語学習テスト – 改訂版 (HVLT-R) 簡易視空間記憶テスト (BVMT-R) ウェクスラー記憶スケール (WMS III) およびメイヤーサロヴェイ・カルーソ感情的知能テスト (MSCEIT)。すべてのテストにおいて、HC は他のグループよりも優れたパフォーマンスを示しました。 p < 0.001 のボンフェローニ補正を適用した後、社会的認知領域 (MSCEIT) のみが 3 つの臨床サブグループを互いに区別しました (表 2、図 1)。

さまざまな自殺リスクグループの神経心理学的プロファイル: 有意比較 (事後分析): TMT: HC < PC、HC < SA (スコアが低いほど、パフォーマンスが高い)。 HVLT-R: HC > PC、HC > SI、HC > SA。流暢さ: HC > PC、HC > SI、HC > SA。 MSCEIT: HC > SI、HC > SA; PC > SI、PC > SA; ＳＩ＞ＳＡ。 GAF: HC > PC、HC > SI、HC > SA。 TMT トレイルメイキングテスト、FLUENCY 動物命名テスト、HVLT-R ホプキンス言語学習テスト – 改訂版、BVMT-R 簡易視覚空間記憶テスト、WMS III ウェクスラー記憶スケール空間スパン、MSCEIT メイヤー・サロヴェイ・カルーソ感情知能テスト、GAF グローバル機能評価、HC 健康対照群、PC 患者対照、SI 自殺念慮、SA 自殺未遂

本研究では、精神疾患が確立しているが自殺リスクの程度が異なる患者間での神経認知プロファイルの違いを分析することを目的としました。自殺傾向に対する症状の交絡効果の可能性を排除するために、精神病理学的変数（興奮、不安/抑うつ、陰性症状、陽性症状）と社会人口学的特徴（年齢、罹患年数）に関して結果を調整しました。

まず、ほぼすべての領域で、臨床サンプルのパフォーマンスが健康な対照グループよりも悪いことがわかりました。

特に、次のことがわかりました。

世界的に見て、患者グループのパフォーマンスはすべての領域で健康な対照グループよりも悪かった。一貫して、患者グループと比較してHCの全体的な機能が有意に高かった。

HC と比較して、SI および SA グループは社会的認知課題の成績が著しく悪かったのに対し、PC と HC の間には有意差はありませんでした。

SAは社会的認知課題においてSIよりも悪い成績を収めた。

最初の発見は、自殺リスクの存在に関係なく、健康な対照と比較して精神科集団の領域全体で中程度の神経認知障害があるという強力な証拠を示す現在の文献と一致しています[29、30、31、32]。

2番目の発見は、社会的認知障害が、自殺念慮や自殺企図のないHC患者と精神病患者の両方から自殺リスクグループを区別したことを示唆している。

3番目の発見は、SAの社会的認知は、自殺念慮だけを持っている患者よりも損なわれていることを示した。したがって、我々が仮説を立てたように、自殺リスクの程度の違いは、社会的認知障害の異なる段階にも対応している。

社会的認知障害が統合失調症やその他の精神病性障害における重大な自殺危険因子であることはすでによく知られている[33, 34])。我々の発見の新規性は、社会的認知がそれ自体とは独立して自殺リスクに関与していることである。診断カテゴリー。実際、この研究で調査された他の認知領域は、臨床群とHCを区別しなかった。このことは、他のすべての神経認知障害が併存する精神疾患に関連している可能性があり、それらが自殺念慮の有無や自殺念慮の有無を区別することなく自殺リスクに寄与している可能性があることを示唆している。自殺未遂歴。一方で、社会的認知の領域は自殺念慮と自殺企図の両方に関与しており、重篤な精神疾患と診断された患者の自殺傾向において重要な役割を果たしている。社会的認知は、自分自身と他者の表現を形成する際の重要な文脈関連の仲介者です。それは社会的行動を導く精神的作用の根底にあり、帰属、意図、主体性などの概念を中心に展開します。効率的な社会的交流を確保するには、人は自分と他人を区別し、他人の思考、感情、行動意図を自分のものと統合する必要があります。実際、社会的認知には、感情の表現、認識、制御、他者の精神状態を推測し内部的に表現する能力である心の理論、したがって欲望を帰属させて解釈する能力など、一連の大きな認知機能とプロセスが含まれます。、行動の決定要因および予測因子としての信念、意図、思考[35]。

注目すべきことに、本研究では、社会的認知の評価は、社会的認知の重要な尺度であると考えられているメイヤー・サロヴェイ・カルーソー感情的知能テスト（MSCEIT）の「感情の管理」（ME）セクションを通じて実施されました。もともとは心の知能指数の尺度として考えられました。これは、いくつかの言語に対する重要な検証背景を備えた十分に文書化された心理測定テストです [36]。心の知能指数 (EI) は、Salovey と Mayer [37] によって、一般知能に類似した能力ベースの構造として最初に説明され、概念化されました。彼らは、EIのレベルが高い人は感情の評価と制御に関連する特定のスキルを持っており、その結果、さまざまな適応結果を達成するために自分自身と他人の感情を制御できると主張しました。感情処理の多くの評価とは異なり、MSCEIT-ME ブランチは、参加者が自分の感情的能力を報告するのではなく、感情的な問題を解決するよう求められるため、パフォーマンスベースです。このタスクには、社会的および感情の管理を評価する 2 つのサブテストが含まれています。問題のある社会的状況を説明する合計 8 つの短い挿話が参加者に読み上げられ、その後、その状況に対して人がどのように反応するかが 4 つの異なる方法で読み上げられます。選択肢はさまざまな程度の感情的な反応性を反映しており、明らかに他のものより適応性の高いものもあります。たとえば、ある場面では、運転中に渋滞で遮断されたことが説明されており、次のような考えられる行動が示されています: a) 相手のドライバーを遮断して復讐する、b) 運転を続ける、c) ドライバーに向かって叫ぶ、d ）二度とそこを運転することはありません。次に、参加者は、4 つのアクションのそれぞれの有効性を、非常に効果のないものから非常に効果的なものまでの 5 段階のスケールを使用して評価するように求められます。

MSCEIT では、神経認知評価による一般知能の評価と同様の感情処理の評価が可能であるため、その感情管理 (ME) サブスケールは、NIMH-MATRICS (国立精神衛生研究所、統合失調症の認知機能を改善するための測定および治療研究) によって推奨されています。 ) 広く実施されている MATRICS コンセンサス認知バッテリー (MCCB) における統合失調症の社会的認知の尺度としての委員会 [11、12]。

最後に、社会的認知は、自分自身や他人の感情を監視、認識、推論するだけでなく、この感情情報を使用して自分の思考や行動を導く能力を表します。これは、なぜ自殺願望のみを持つ患者よりも未遂者の方が社会的認知が損なわれやすいのかを説明しています。したがって、最近のメタ分析では、高レベルのEIが自殺行動から身を守る上で重要な役割を果たしていることが確認された[38]。

興味深いことに、最近の神経画像研究では、自殺リスクにおける社会的認知の関与が確認されています。神経生物学の用語では、右眼窩前頭皮質や右前帯状皮質などの領域は、社会的認知に関与し、ポジティブな感情とネガティブな感情を識別するのに関与しており、感情や思考の自己調整において重要な役割を果たしているようであり、感情や思考の自己調整において重要な役割を果たしている可能性があります。自殺念慮を理解するため [39, 40]。注目すべきことに、自殺行動の既往歴のある患者は、前頭前皮質のいくつかの領域で、自殺リスクが低いよく一致する患者と比べて、否定的な感情的合図に対して異なる反応を示し、特に右側眼窩前頭皮質（ブロードマン野47）の活動が増加していた。そして右上前頭回（領域6）の活動が低下しました[41]。ブロードマン野 47 は顔の表情の処理に関与しており、主観的に顕著な表情や気分に合った表情に特に反応する可能性があります。実際、機能的神経画像研究[42]では、自殺行動歴のない精神病患者と健康な対照者と比較して、左後島膜と縁上回の活性化が異なることが示された。したがって、右眼窩前頭皮質と左島皮質の両方は、社会的認知にとって重要な領域であり、自殺のリスクに関与している可能性があります。

現在の研究には、考慮すべきいくつかの制限があります。まず、サンプルサイズが小さいため、偏った結果が得られるリスクが高くなります。実際の患者の中から参加者を募集したため、選択バイアスを排除することはできません。一方、実際の観察研究デザインでは、日常の臨床実践に適用できるデータを取得できます。第二に、横断的な設計では、病気の経過に沿って調査される変数間の因果関係や相互作用に関する特定の仮説を立てることができないため、病気の過程の複数の段階で患者を調査する縦断的研究の方が、病気の経過を検証するのに適しています。神経認知因子と自殺リスクとの相互作用。第三に、患者集団は薬物を使用していないわけではなく、これがデータの解釈にどの程度影響するかはわかりません。

全体として、本研究は、診断に関係なく、精神疾患における自殺リスクを評価する際には、臨床医が神経認知プロファイルを注意深く評価する必要があることを示している。これは 2 つの理由から重要です。 1 つ目は、自殺未遂歴や社会的認知障害がある場合の自殺行動の可能性を予防することです。 2 番目の理由は治療的な性質のものです。実際、社会的認知を導入することは、自殺リスクを軽減するための新しい治療法となる可能性があります。

精神病患者の認知障害はすでに介入の重要な治療標的となっている[17]。自殺患者の治療標的として認知を考慮した介入研究は不足しているにもかかわらず、意思決定スキル、効率的な問題解決、衝動制御などの自己調整プロセスを訓練することは、自殺予防における臨床利用の可能性を示している[43]。行動的および認知的介入は、おそらく不安や抑うつ症状に加えて、自殺行動に関連するさまざまな認知機能障害をターゲットとすることにより、自殺念慮の減少と関連している[44]。したがって、注意バイアス、衝動性、問題解決、意思決定などの認知領域に対する特定の介入は、利用可能な治療選択肢の有効性を最大化するのに役立つ可能性があります。重度の精神疾患患者の認知機能を改善する可能性に関する科学的証拠はまだ限られていますが、研究者たちは最終的にこの目標を達成するためにこの分野で進歩を遂げています[45]。

最後に、我々は、自殺リスクについて、鼻腔鏡検査および病期を超えた視点を推進するつもりであり、我々の結果は、社会的認知が、自殺リスクの重症度の段階を定義するための臨床マーカーとなる可能性を示唆している。さらなる研究により、これに関する関連情報が提供される可能性があり、規制および意思決定機能に影響を与える拡張は、自傷行為を説明する他の重要な要素である[46]が、本研究では評価されていない。

「対策」セクションには、この記事で使用されているすべての資料の入手先への参照が記載されています。本研究の分析スクリプトは、要求に応じて著者から入手できます。

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適用できない。

この研究には外部からの資金提供はありませんでした。

サンタンドレア大学病院、サピエンツァ大学ローマ、Via di Grottarossa 1035、ローマ、イタリア

アンナ・コンペアッリ & マウリツィオ・ポンピリ

精神科ローマ 1、ローマ、イタリア

ヴァレンティーナ・コリリアーノ

イタリア、ローマ、サピエンツァ大学医学・心理学部、精神医学研修研修プログラム

ベネデッタモンタルバーニ、ロレンツォスタンパトーレ、パリデバルガニャ、フランチェスカフォルチーナ

精神科および薬物乱用科、モデナ、イタリア

アデーレ・ナルデラ

神経科学部門、神経学、精神保健および感覚器官部門、サンタンドレア病院、サピエンツァ大学、00185、ローマ、イタリア

アントネラ・デカロリス

米国ジョージア州アトランタ、エモリー大学医学部精神医学・行動科学科

ドリアン・ラミス

自殺予防センター、神経科学、精神保健および感覚器官、サンタンドレア病院、サピエンツァ大学、00185、ローマ、イタリア

モーリス・ポンピリ

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概念化、AC。方法論、BM、ADC。調査、AN、PB、FF、LS; 執筆 - 元の草稿の準備、VC の執筆 - レビューと編集、AC、DL、MP の監督、AC および MP すべての著者が原稿の出版版を読んで同意しています。

アンナ・コンペアッリへの通信。

すべての参加者は、研究への参加についてインフォームドコンセントを提供しました。すべての方法は、関連するガイドラインおよび規制に従って実行されました。すべての実験プロトコルは、ローマのアジエンダ・オスペダリエロ・サンタンドレア大学の倫理委員会によって承認されました。この調査研究は、臨床目的で得られたデータに基づいて実施されました。これらのデータは評価活動の一環として収集され、匿名化されたデータセットを使用して分析が行われました。

適用できない。

著者らは、競合する利益を持たないことを宣言します。

シュプリンガーネイチャーは、発行された地図および所属機関における管轄権の主張に関して中立を保ちます。

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転載と許可

コンペアッリ、A.、コリリアーノ、V.、モンタルバーニ、B. 他。重度の精神障害における自殺リスクの神経認知プロファイルの構築。 BMC 精神医学 22、628 (2022)。 https://doi.org/10.1186/s12888-022-04240-3

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受信日: 2022 年 2 月 25 日

受理日: 2022 年 8 月 30 日

公開日: 2022 年 9 月 26 日

DOI: https://doi.org/10.1186/s12888-022-04240-3

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